สปสช. เผยผลหารือ รพ.กรณีผลการตรวจสอบเวชระเบียน ทุกฝ่ายเห็นด้วยกับการตรวจสอบเพื่อความเป็นธรรมของระบบ ข้อสรุปในปี 68 สปสช. จะไม่นำผลตรวจสอบเวชระเบียนที่ รพ.อุทธรณ์และประเด็นคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน เข้ามารวมในการคำนวณ ส่วนการคำนวณปรับผลงานในภาพรวมทั้งหมดนั้นให้เป็นการพิจารณาและจัดการภายในของแต่ละเขต ภายใต้งบประมาณคงเดิม ไม่มีลดลง ยืนยันงบอยู่ที่กองทุนผู้ป่วยใน ไม่ใช่การคืนเงินให้ สปสช. หากปลายปีมีเงินคงเหลือโอนให้ รพ.ทั้งหมด พร้อมประสาน สธ. เพื่อปรับปรุงหลักเกณฑ์และคู่มือการตรวจสอบ จัดอบรมการให้รหัสโรค รหัสหัตถการ ให้ถูกต้องครบถ้วนตามมาตรฐาน
นพ.ดุสิต ขำชัยภูมิ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงความคืบหน้าของการดำเนินการการนำผลตรวจสอบมาใช้เป็นข้อมูลเพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยในให้หน่วยบริการในปีงบประมาณ 2568 ว่า หลังจาก รพ.ในเครือข่าย ชมรมโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป สำนักการแพทย์ กรมการแพทย์ และเครือข่ายโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ ยื่นหนังสือถึง นายสมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เมื่อวันที่ 4 สิงหาคม 2568 ที่ผ่านมา และ รมว.สาธารณสุข ได้มอบให้ สปสช. หารือร่วมกับผู้แทนของโรงพยาบาลภายหลังการประชุมบอร์ด สปสช. เพื่อให้ได้ข้อสรุปในการดำเนินการร่วมกัน
นพ.ดุสิต กล่าวว่า จากการประชุม ทุกฝ่ายเห็นตรงกันว่าการตรวจสอบเวชระเบียนเป็นเรื่องสำคัญเพื่อความเป็นธรรมและยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และทางโรงพยาบาลก็ไม่ได้คัดค้านและเห็นด้วยที่จะให้มีการตรวจสอบ อย่างไรก็ตาม มีความเห็นต่างในเรื่องของการบันทึกเวชระเบียนที่ไม่สมบูรณ์ เช่น การลืมเซ็นชื่อ ไม่ควรลงโทษหรือตัดเงิน ควรตักเตือนเพื่อทำให้ถูกต้องในครั้งต่อไป และสะท้อนกลับไปที่โรงพยาบาลเพื่อให้ปรับปรุงแก้ไข
ในส่วนของหลักเกณฑ์ที่ใช้ในการตรวจสอบเวชระเบียนนั้น โรงพยาบาลทราบดีว่าเป็นหลักเกณฑ์ที่ออกโดยกระทรวงสาธารณสุข แต่อาจจะมีบางหลักเกณฑ์ที่ใช้มานานแล้ว ไม่เหมาะสมกับยุคสมัยที่เปลี่ยนแปลงไป ตรงนี้ก็จะมีเวทีเพื่อหารือและปรับปรุงร่วมกันต่อไป โดย สปสช. จะประสานไปยังกระทรวงสาธารณสุขเพื่อปรับปรุงคู่มือปฏิบัติงาน (Standard Coding Guidelines) พร้อมจัดการอบรมและพัฒนาศักยภาพของแพทย์และ Coder ของแต่ละหน่วยบริการในการให้รหัสโรค รหัสหัตถการ ให้มีความถูกต้อง ครบถ้วนตามมาตรฐานที่กำหนด
นพ.ดุสิต กล่าวต่อว่า สำหรับการอุทธรณ์ของโรงพยาบาลกรณีผลตรวจสอบเวชระเบียนที่ไม่สมบูรณ์นั้น ที่ประชุมได้ข้อสรุปร่วมกันว่า ในส่วนของผลการตรวจสอบไตรมาส 1 และ 2 ที่จะนำไปคำนวณย้อนกลับจากผลงานในภาพรวมหรือ Extrapolation นั้น สปสช. จะไม่นำผลการตรวจสอบที่เป็นประเด็นด้านคุณภาพในการบันทึกเวชระเบียนและข้อมูลที่อยู่ระหว่างการอุทธรณ์มารวม
ซึ่งหลักการของ Extrapolation นั้น ยังคงเป็นไปตามมติบอร์ด สปสช. เมื่อวันที่ 7 กรกฎาคม 2568 โดยให้ผ่าน อปสข. และกลไกคณะกรรมการผู้ป่วยในระดับเขตพิจารณาตามบริบทของพื้นที่ โดยยังคงหลักการวงเงินแบบมีเพดานระดับเขต ภายใต้วงเงินที่ได้รับงบประมาณค่าบริการผู้ป่วยใน หมายความว่าวงเงินของแต่ละเขตยังคงเหมือนเดิม ไม่ได้มีการปรับลดงบประมาณระดับเขตแต่อย่างใด และยืนยันว่าไม่ใช่การเรียกเงินคืน แต่เป็นการจ่ายตามผลงานที่แท้จริง กรณีที่พบว่าบันทึกน้อยกว่าการให้บริการจริง ก็จะปรับเพิ่มผลงานในส่วนที่เบิกมาขาด ซึ่งกลุ่มนี้จะได้รับงบประมาณเพิ่มตามผลงานที่ทำมาจริง แต่กรณีที่บันทึกมากกว่าการให้บริการจริง สปสช. ก็จะปรับลดผลงานในส่วนที่เบิกมาเกิน เพื่อให้เป็นผลงานที่แท้จริง และในช่วงปลายปีงบประมาณ หากงบผู้ป่วยในมีเงินคงเหลือ สปสช. ก็จะโอนงบส่วนนี้ให้กับเขตเพื่อบริหารจัดการให้ รพ.ทั้งหมด
ซึ่งขณะนี้ สปสช. ได้ส่งหนังสือชี้แจงแล้วในเรื่องของการบริหารจัดการกันเองภายในเขต โดยใช้ข้อมูลจากผลการตรวจสอบที่ได้และขยายกรอบระยะเวลาให้แต่ละเขตส่งผลการพิจารณากลับมาให้ สปสช. ภายในวันที่ 25 สิงหาคมนี้ เพื่อนำเสนอคณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนพิจารณาต่อไป
“จากการหารือกันเมื่อวันที่ 4 สิงหาคมที่ผ่านมานั้น เมื่อได้พูดคุยกัน ก็ได้รับฟังปัญหา และเสนอแนวทางแก้ไขร่วมกัน ซึ่งตรงนี้ก็จะเป็นรูปแบบของความร่วมมือต่อไปในอนาคต การดำเนินการใดๆ จะมีการหารือกันก่อนในรูปแบบคณะกรรมการร่วมระหว่าง สปสช. กระทรวงสาธารณสุข และเครือข่ายโรงเรียนแพทย์ ซึ่งเดิมมีกลไกนี้อยู่แล้วแต่อาจจะมีกลไกบางอย่างที่ติดขัดอยู่ ก็จะมีการแก้ไขและปรับปรุงร่วมกันต่อไป” รองเลขาธิการ สปสช. กล่าว
