มีหลักฐานหนักแน่นมากขึ้นเกี่ยวกับประโยชน์ของการใช้ polypill หรือยาที่นำยา 3-4 ตัว ประกอบด้วย ยาลดความดันโลหิต, ยาลดไขมันในเลือด และยา aspirin ซึ่งเป็นยาต้านเกล็ดเลือด รวมไว้ในเม็ดหรือแคปซูลเดียวกัน สำหรับทั้งการป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) และการป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention) ของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease หรือ CVD) และการเกิดอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ทางด้านระบบหัวใจและหลอดเลือด (adverse cardiovascular events หรือ adverse CV events) ซึ่งรวมถึงการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด (CV death) ได้เป็นอย่างดี

 

ล่าสุดมีผลของการศึกษาทางคลินิกในระยะที่ 3 แบบ randomized, controlled clinical trial (RCT) ชื่อว่า SECURE (Secondary prEvention of CardiovascUlaR disease in the Elderly) โดยได้รับการนำเสนอในงานประชุมวิชาการประจำปี 2022 ของ European Society of Cardiology (ESC) ที่จัดขึ้นในนคร Barcelona ของสเปน  ระหว่างวันที่ 26-29 สิงหาคม 2565 ขณะเดียวกันก็ได้รับการเผยแพร่ผ่านทางเว็บไซต์ของวารสารการแพทย์ New England Journal of Medicine (NEJM) เมื่อวันที่ 26 สิงหาคม 2565 แสดงให้เห็นว่า polypill หรือ fixed-dose combination treatment ซึ่งประกอบด้วยยา 3 ตัว ในเม็ดเดียวกัน ได้แก่ aspirin (antiplatelet), rampiril (blood pressure lowering and vascular stabilizing drug) และ atorvastatin (lipid lowering medication) สามารถลดความเสี่ยงการเกิดซ้ำ (recurrence) ของอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ทางระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ร้ายแรง (major adverse cardiovascular events) ลงได้อย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับการรักษาตามปกติโดยทั่วไป (usual care) ที่ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ให้การรักษาและให้ยาเป็นตัว ๆ แยกกัน ในคนไข้ที่เพิ่งเกิดหัวใจวาย (heart attack) หรือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (myocardial infarction หรือ MI)

                ใน SECURE trial ซึ่งดำเนินการโดย ดร.นพ. Valentin Fuster (ผู้อำนวยการศูนย์โรคหัวใจและนายแพทย์ใหญ่ของโรงพยาบาล Mount Sinai Hospital ในนครนิวยอร์กของสหรัฐอเมริกา และผู้อำนวยการของ Spanish National Center for Cardiovascular Research หรือ CNIC ในกรุง Madrid ของสเปน) และคณะ คนไข้จำนวนทั้งสิ้น 2,499 ราย ที่เพิ่งมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเกิดขึ้นในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา ถูกสุ่มแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งจำนวน 1,237 ราย ได้รับ polypill ที่ประกอบด้วย aspirin (100 mg), ramipril (2.5, 5 หรือ 10 mg) และ atorvastatin (20 หรือ 40 mg) รับประทานเพียงวันละครั้ง ขณะที่อีกกลุ่มหนึ่งจำนวน 1,229 ราย ได้รับ usual care (เช่น antiplatelet, lipid lowering medication, blood pressure lowering และ vascular stabilizing drug) โดยมี primary composite outcome ของการศึกษาอยู่ที่การเกิด major adverse cardiovascular events ไม่ว่าจะเป็น cardiovascular death, nonfatal type 1 myocardial infarction, nonfatal ischemic stroke หรือ urgent revascularization ส่วน secondary composite outcome ได้แก่ cardiovascular death, nonfatal type 1 myocardial infarction หรือ nonfatal ischemic stroke

                คนไข้ส่วนใหญ่ที่ร่วมอยู่ใน SECURE trial มีอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 76 ปี, 31% เป็นผู้หญิง, 77.9% มีความดันโลหิตสูง, 57.4% เป็นโรคเบาหวาน และ 51.3% มีประวัติสูบบุหรี่

                ผลการศึกษาจากการติดตามคนไข้เป็นเวลาเฉลี่ย 36 เดือน พบว่า มี primary outcome events เกิดขึ้นกับคนไข้ 118 ราย (9.5%) ของกลุ่มคนไข้จำนวน 1,237 ราย ที่ได้รับ polypill เทียบกับที่เกิดขึ้นในคนไข้ 156 ราย (12.7%) ของคนไข้จำนวน 1,229 ราย ที่ได้รับ usual care (hazard ratio, 0.76; 95% confidence interval [CI], 0.60 to 0.96; p=0.02) ขณะเดียวกันพบว่ามี secondary outcome events เกิดขึ้นในคนไข้ 101 ราย (8.2%) ของกลุ่มที่ได้รับ polypill เทียบกับที่เกิดขึ้นในคนไข้ 144 ราย (11.7%) ของกลุ่มที่ได้รับ usual care (hazard ratio, 0.70; 95% CI, 0.54 to 0.90; p=0.005)

                โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแง่การลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด พบว่า polypill สูตรนี้สามารถลด CV mortality ลงได้ถึง 32% เมื่อเทียบกับ usual care โดยมี CV death เกิดขึ้นกับคนไข้ 48 ราย (3.9%) ในกลุ่มที่ได้รับ polypill เทียบกับที่เกิดขึ้นกับคนไข้ 71 ราย (5.8%) ในกลุ่มที่ได้รับ usual care (hazard ratio 0.67; 95% CI 0.47–0.97; p=0.03)

                พร้อมกันนี้ ในแง่ของ adherence หรือความร่วมมือของคนไข้ในการรับประทานยาหรือใช้ยาอย่างเคร่งครัดตามที่แพทย์สั่ง พบว่า กลุ่มคนไข้ที่ได้รับ polypill มี adherence ที่ 6 เดือน อยู่ที่ 70.6% เทียบกับ 62.7% ของกลุ่มคนไข้ที่ได้รับ usual care ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วน adherence ที่ 2 ปี พบว่า กลุ่มคนไข้ที่ได้รับ polypill มี adherence ที่ 2 ปี อยู่ที่ 74.1% เทียบกับ 63.2% ของกลุ่มคนไข้ที่ได้รับ usual care ซึ่งก็แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติอีกเช่นกัน

ดร.นพ. Valentin Fuster กล่าวว่า ผลลัพธ์ของ SECURE แสดงให้เห็นเป็นครั้งแรกว่า polypill ที่ประกอบด้วย aspirin, atorvastatin และ ramipril ในเม็ดเดียวกัน ประสบความสำเร็จในการลด recurrent CV events ได้อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกในคนไข้ที่เพิ่งเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยที่ผ่านมาหลังจากคนไข้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด แพทย์จะสั่งยาบางตัวให้กับคนไข้เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด CV events ขึ้นอีก ซึ่งยาที่แพทย์มักสั่งจ่ายให้กับคนไข้ ประกอบด้วย ยาต้านเกล็ดเลือด ยาลดไขมันในเลือด และยาลดความดันโลหิต แยกเป็นตัว ๆ ไป อย่างไรก็ตาม การที่คนไข้แยกรับประทานยาที่แพทย์สั่งจ่ายเป็นตัว ๆ ไป พบว่า มีคนไข้น้อยกว่า 50% ที่มี adherence หรือมีความร่วมมือในการรับประทานยาที่แพทย์สั่งจ่ายอย่างเคร่งครัด เนื่องจากต้องรับประทานยาหลายตัวในแต่ละวัน

                “Polypill ที่รับประทานง่ายเพียงวันละครั้ง ช่วยให้คนไข้มีความร่วมมือในการรับประทานยาตามที่แพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด ส่งผลให้มีผลลัพธ์ในการรักษาที่ดีขึ้น ผลลัพธ์ของ SECURE บ่งชี้ว่า polypill จะกลายเป็นส่วนหนึ่งที่สำคัญของยุทธศาสตร์ในการป้องกัน CV events ในคนไข้หลังจากเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ด้วยการเป็นการรักษาที่ง่ายและช่วยเพิ่ม adherence ดังนั้น polypill จึงมีศักยภาพที่จะเป็นการรักษาที่ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดขึ้นซ้ำของโรคและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในระดับโลก” ดร.นพ. Valentin Fuster กล่าว

                ขณะที่ ศ.นพ. Fausto Pinto ประธานคนปัจจุบันของสมาพันธ์หัวใจโลก (World Heart Federation) กล่าวถึงผลการศึกษาของ SECURE ว่า ทั้ง ๆ ที่มีหลักฐานทางวิชาการที่หนักแน่นว่า polypill มีประสิทธิภาพสูง มีความปลอดภัยและค่าใช้จ่ายไม่สูง แต่ปัจจุบันยังมีผลิตภัณฑ์ยา polypill อยู่น้อย และมีเพียงไม่กี่ประเทศที่มีผลิตภัณฑ์ยา polypill ให้ใช้กัน การใช้ polypill จึงอยู่ในวงจำกัด ดังนั้น จึงถึงเวลาแล้วที่ควรจะต้องมีการใช้ polypill กันให้แพร่หลายเพื่อช่วยชีวิตของหลายล้านคนทั่วโลกในแต่ละปีไม่ให้ต้องเสียชีวิตก่อนวัยอันควรจากโรคหัวใจและหลอดเลือด

                ด้าน ศ.นพ. Salim Yusuf ผู้อำนวยการบริหารของ Population Health Research Institute (PHRI) และศาสตราจารย์กิตติคุณทางด้านอายุรศาสตร์โรคหัวใจของ McMaster University ในแคนาดา กล่าวว่า ปัจจุบันมีคนไข้ที่เจ็บป่วยด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือดถึงประมาณ 54 ล้านคนทั่วโลก ในทุก ๆ ปี และ 1 ใน 3 ของคนไข้เหล่านี้ต้องเสียชีวิตลงด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด และ 80% ของคนไข้เหล่านี้อยู่ในประเทศที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลาง โดยบัดนี้มีคำตอบที่ชัดเจนและดังกึกก้องจากข้อมูลของ 3 การศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่ในระยะยาว และเป็นการศึกษาที่มีความเป็นอิสระทั้งในการป้องกันปฐมภูมิและทุติยภูมิที่แสดงให้เห็นว่า polypill เป็นการรักษาที่สามารถช่วยชีวิตคนจำนวนมหาศาลจากโรคหัวใจและหลอดเลือด

                พร้อมกันนี้ ศ.นพ. Fausto Pinto และ ศ.นพ. Salim Yusuf ยังมีคำแนะนำร่วมกันเกี่ยวกับยุทธศาสตร์ใหม่สำหรับจัดการกับโรคหัวใจและหลอดเลือดของทั่วโลก ซึ่งรวมถึงการเรียกร้องให้บริษัทยายักษ์ใหญ่ทั้งหลายลงทุนในการพัฒนาและทดสอบยา polypill โดยเฉพาะยา polypill รุ่นใหม่ ๆ ที่มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้นในการลดความดันโลหิต เช่น ใช้ยาลดความดันโลหิตขนาดต่ำ ๆ จากยาลดความดันโลหิต 3 หรือ 4 ตัว ที่มีใช้กันอยู่ในปัจจุบัน รวมเข้ากับยาลดไขมันในเลือดและยา aspirin ขนาดต่ำ ไว้ในเม็ดเดียวกัน และที่สำคัญก็คือ ให้องค์การอนามัยโลกบรรจุ polypill ไว้ใน Essential Medicines List ขององค์การอนามัยโลก พร้อมกับออกแนวทางเวชปฏิบัติเกี่ยวกับการใช้ polypill เป็น primary และ secondary prevent สำหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด ให้ทุกประเทศทั่วโลกนำไปใช้ในทิศทางเดียวกัน

                อนึ่ง polypill ที่ใช้ใน SUCURE ซึ่งประกอบด้วย aspirin, atorvastatin และ ramipril ที่ได้รับการพัฒนาให้อยู่ในรูป fixed-dose single pill หรือ polypill นั้น มีชื่อทางการค้าว่า Trinomia ปัจจุบันได้รับการรับรองใช้จากหน่วยงานยาของหลายประเทศในยุโรป

 

                สำหรับข้อมูลของ polypill สูตรอื่น ๆ ก่อนหน้านี้ในช่วงปลายปี 2020 มีการรายงานผลลัพธ์ของการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่ที่มีชื่อว่า TIPS-3 (The International Polycap Study-3) เป็นการศึกษาแบบ double-blind, randomized, placebo controlled trial ในผู้เข้าร่วมการศึกษาจาก 9 ประเทศ ได้แก่ India, Philippines, Colombia, Bangladesh, Canada, Malaysia, Indonesia, Tunisia และ Tanzania จำนวนรวมกันทั้งสิ้น 5,713  ราย ที่ไม่มีประวัติเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่มี intermediate CVD risk (มี INTERHEART risk score ตั้งแต่ 10 ขึ้นไป) เปรียบเทียบระหว่างการได้รับ polypill (ชื่อทางการค้า คือ Polycap)  รับประทานวันละครั้ง ร่วมหรือไม่ร่วมกับ aspirin และการได้รับ placebo ร่วมหรือไม่ร่วมกับ aspirin รับประทานวันละครั้งเช่นกัน เป็น primary prevention เพื่อดูว่าสามารถลด major CV events ได้แก่ CV death, non-fatal stroke, non-fatal MI, heart failure, resuscitated cardiac arrest หรือ arterial revascularization ได้หรือไม่ โดยใช้ระยะเวลาในการติดตามผู้เข้าร่วมการศึกษานานถึง 4.6 ปี สำหรับ Polycap เป็น fixed-dose combination treatment ที่ประกอบด้วย atenolol 100 mg, ramipril 10 mg, hydrochlorothiazide 25 mg และ simvastatin 40 mg) ซึ่ง atenolol, ramipril และ hydrochlorothiazide เป็นยาลดความดันโลหิต ส่วน simvastatin เป็นยาลดไขมันในเลือด

                ผลการศึกษาพบว่า polypill ร่วมกับ aspirin 75 mg ลด relative risk ของ primary endpoint (composite of death from cardiovascular causes, MI, stroke, resuscitated cardiac arrest, heart failure, or revascularization) ลงได้ 31% และ ลด absolute risk ของ primary endpoint ลงได้ 1.7% เมื่อเทียบกับ placebo (hazard ratio 0.69; 95% CI 0.50-0.97) ขณะที่การใช้ polypill เพียงอย่างเดียวลด CVD ลงได้ 21% ส่วนการใช้ aspirin 75 mg เพียงอย่างเดียว ลด cardiovascular death, heart attack หรือ stroke ลงได้ 14%

                นอกจากนี้ ในปี 2021 ยังมีผลการศึกษาแบบ individual participant data meta-analysis ของ 3 การศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่แบบ randomized controlled trial (RCT) ประกอบด้วย TIPS-3, HOPE-3 และ PolyIran (ในแต่ละ RCT มีผู้เข้าร่วมการศึกษามากกว่า 1,000 ราย  และติดตามผู้เข้าร่วมการศึกษาตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป) ซึ่งดำเนินการโดย นพ. Philip Joseph (Population Health Research Institute, Hamilton Health Sciences and McMaster University ในเมือง Hamilton แคว้น Ontario ของแคนาดา) และคณะ ที่ได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร Lancet ฉบับวันที่ 25 กันยายน ปี 2021 โดยทั้ง 3 RCTs ที่นำมาวิเคราะห์เป็นการเปรียบเทียบระหว่างการใช้ fixed-dose combination treatment (polypill) และ placebo หรือ usual care เป็น primary CVD prevention ในผู้เข้าร่วมการศึกษาจำนวนรวมกันประมาณ 18,000 ราย อายุเฉลี่ย 63 ปี มี 10-year cardiovascular disease risk ประมาณการอยู่ที่ 17.7% เกือบครึ่งหนึ่งเป็นผู้หญิง และทั้ง 3 RCTs มีระยะเวลาเฉลี่ยในการติดตามผู้เข้าร่วมการศึกษา 5 ปี

                ผลการศึกษาพบว่า polypill ลดความเสี่ยงของ cardiovascular death, MI, stroke หรือ arterial revascularization ลงได้ประมาณ 38% เมื่อเทียบกับ placebo หรือ usual care (hazard ratio 0.62; 95% CI 0.53-0.73) โดยมี number-needed-to-treat (NNT) ของการใช้ polypill อยู่ที่ 52 ขณะเดียวกันพบว่า การใช้ polypill ร่วมกับ aspirin สามารถลดความเสี่ยงของ CV events ได้ดียิ่งขึ้น โดยกลุ่มที่ได้รับ polypill ร่วมกับ aspirin สามารถลดความเสี่ยงของ cardiovascular death, MI และ stroke ลงได้ถึง 47% เมื่อเทียบกับ placebo หรือ usual care โดยมี NNT ของการใช้ polypill ร่วมกับ aspirin อยู่ที่ 37     

แหล่งที่มาของข้อมูล: www.nejm.org, www.medscape.com, www.tctmd.com, www.acc.HYPERLINK "http://www.acc.org/"org, www.escardio.org, www.drugtopics.com, www.acc.org, www.thelancet.com